NCCN 乳腺癌临床实践指南2019.2版（7）
星期一
2019年7月15日
不忘初心，砥砺前行！
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员
致通情达理的癌症家庭：
A.单次咨询：300元
B.疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年
注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！
乳腺癌临床实践指南
目录
辅助内分泌治疗（BINV-K）
英文版
中文版
脚注：
1.见“绝经定义”（BINV-O）。
2.就卵巢抑制治疗风险和获益的平衡进行讨论至关重要。基于SOFT和TEXT临床试验的结果，对于存在较高复发风险（如发病年龄轻、高级别肿瘤、淋巴结受累）的绝经前女性患者，应考虑接受“芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年＋卵巢抑制”治疗。
3.可供选择的三种芳香化酶抑制剂（即阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）在辅助和新辅助治疗情况下的随机研究中显示出相似的抗肿瘤疗效和毒性反应特征。芳香化酶抑制剂在辅助治疗中的最佳治疗持续时间尚不确定。
4.一些5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀和帕罗西汀会减少4-羟-去甲基他莫昔芬（endoxifen，他莫昔芬的一种活性代谢物）的形成，因而可能影响他莫昔芬的疗效。他莫昔芬应慎与这些药物合用。但是，西酞普兰和文拉法辛似乎对他莫昔芬的代谢影响极小。目前，根据现有的数据，对于考虑接受他莫昔芬治疗的患者，专家组并不支持常规检测CYP2D6。应慎与CYP2D6的强抑制剂合用。
术前/辅助治疗方案（BINV-L）
BINV-L,1/6
Her-2阴性乳腺癌术前/辅助治疗方案
英文版
中文版
脚注：
a.回顾性证据表明，以蒽环类为基础的化疗方案在HER2阳性肿瘤患者中可能优于非蒽环类为基础的方案。
b.随机临床试验表明，将紫杉类加入基于蒽环类的化疗方案改善治疗结果。
c.CMF和放射治疗可以同步给予，也可先给予CMF。所有其它化疗方案应在放疗前给予。
d.化疗和内分泌治疗联合进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。
e.由于医疗上需要（如存在过敏反应）时，白蛋白结合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他赛。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他赛，那么每周一次的白蛋白结合型紫杉醇剂量不应超过125 mg/m2。
f.考虑头皮冷却，以降低接受化疗的患者因化疗引起脱发的发生率。含蒽环类药物的方案效果可能较差。
g.针对HER2阴性乳腺癌列出的方案在辅助治疗的情况中使用时均为1类证据（除非有另外说明）。
h.改变给药顺序，先给予紫杉醇再给予剂量密集型AC是可以接受的。
i.卡培他滨 1000-1250 mg/m2，口服，每天2次，第1-14天，每21天为一个周期×6-8周期。Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med 2017;376:2147-2159.
BINV-L,2/6
Her-2阳性乳腺癌术前/辅助治疗方案
英文版
中文版
脚注：
a.回顾性证据表明，以蒽环类为基础的化疗方案在HER2阳性肿瘤患者中可能优于非蒽环类为基础的方案。
b.随机临床试验表明，将紫杉类加入基于蒽环类的化疗方案改善治疗结果。
c.CMF和放射治疗可以同步给予，也可先给予CMF。所有其它化疗方案应在放疗前给予。
d.化疗和内分泌治疗联合进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。
e.由于医疗上需要（如存在过敏反应）时，白蛋白结合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他赛。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他赛，那么每周一次的白蛋白结合型紫杉醇剂量不应超过125 mg/m2。
f.考虑头皮冷却，以降低接受化疗的患者因化疗引起脱发的发生率。含蒽环类药物的方案效果可能较差。
g.针对HER2阴性乳腺癌列出的方案在辅助治疗的情况中使用时均为1类证据（除非有另外说明）。
h.改变给药顺序，先给予紫杉醇再给予剂量密集型AC是可以接受的。
j.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。
k.曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时会引起严重的心脏毒性。应避免将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类同时使用。
l.低危T1N0M0、HER2阳性患者，尤其是由于合并症而不符合其它标准辅助治疗方案条件的患者，可考虑紫杉醇＋曲妥珠单抗治疗。
m.对于HR阳性,HER-2阳性并且认为有高复发风险的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑予来那替尼（neratinib）延长辅助治疗。对曾接受过帕妥珠单抗或曲妥珠单抗抗体-药物偶联物（ado-trastuzumab emtansine）治疗的患者，接受来那替尼延长辅助治疗的益处或毒性尚不清楚。
n.Ado-trastuzumab emtansine 3.6 mg/kg，每21天为一个周期×14周期。von Minckwitz G, Huang C, Mano M, et al. Trastuzumab emtansine for residual invasive HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2019;380:617-628.
BINV-L,3/6
Her-2阴性乳腺癌术前/辅助治疗方案的给药计划
英文版
中文版
脚注：
o.所有周期均给予髓系生长因子支持，见NCCN造血生长因子指南。
抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于预期毒性和患者个体的差异、既往治疗和合并症的原因，经常需要调整用药剂量和方案以及启用支持治疗。因此，最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。 |
BINV-L,4/6
Her-2阳性乳腺癌术前/辅助治疗首选方案的给药计划
英文版
中文版
脚注：
j.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。
o.所有周期均给予髓系生长因子支持，见NCCN造血生长因子指南。
p.在治疗前和治疗期间评估左心室射血分数（LVEF）。在辅助曲妥珠单抗治疗期间，评估LVEF的最佳频率尚不清楚。FDA标签推荐在开始曲妥珠单抗治疗前测量以及在治疗期间每3个月测量一次LVEF。
BINV-L,5/6
Her-2阳性乳腺癌术前/辅助治疗其它方案的给药计划
英文版
中文版
脚注：
j.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。
p.在治疗前和治疗期间评估左心室射血分数（LVEF）。在辅助曲妥珠单抗治疗期间，评估LVEF的最佳频率尚不清楚。FDA标签推荐在开始曲妥珠单抗治疗前测量以及在治疗期间每3个月测量一次LVEF。
BINV-L,6/6
参考文献
术前全身治疗原则（BINV-M）
BINV-M,1/2
术前全身治疗原则
英文版
中文版
●化疗随机试验表明：对比术后接受治疗，当术前接受同样的治疗时，远期的疗效相似。1
●术前全身治疗可使外科不可手术的肿瘤变成可行，并为可切除的乳腺癌患者带来潜在获益。重要的是，术前全身治疗可以提高保乳治疗的入组率，可最小化腋窝手术的范围，并提供观察患者个体对全身治疗的临床和病理反应的机会。
●术前全身治疗后的病理完全缓解（pCR）与非常良好的无瘤生存期和总生存期相关，特别是所有治疗在术前给予的情况下。病理缓解和长期预后之间的相关性在三阴乳腺癌（TNBC）中最高，在HER2 +乳腺癌中低一些，在ER +乳腺癌中最低。2,3
●许多化疗方案在术前给药情况下有效。一般来说，那些在辅助治疗中推荐的化疗方案可以在术前治疗中考虑。参见术前/辅助治疗方案（BINV-L）。
●术前单独内分泌治疗可考虑用于存在合并症或生物学特征低风险Luminal型的ER阳性乳腺癌患者。
●HER2阳性乳腺癌的患者应在术前接受至少9周的联合曲妥珠单抗的新辅助治疗。含有帕妥珠单抗的方案可以在≥T2或≥N1,HER2-阳性的早期乳腺癌患者中术前给药。参见术前/辅助治疗方案（BINV-L）。
●一些研究表明，术前化疗后局部-区域淋巴结复发的风险增加。分析其原因，包括使用非标准的化疗方案、未使用靶向治疗、未使用现代的成像技术，还有一些使用非标准的局部-区域淋巴结管理方案。应注意遵循BINV-12和BINV-15中概述的流程，以确保接受适当的局部-区域淋巴结管理。并非所有患者都适合进行术前全身治疗。在开始术前全身治疗之前，进行准确的基线临床分期至关重要。参见术前全身治疗：乳房和腋窝评估（BINV-12）。
●在接受术前治疗期间，应通过临床检查常规评估肿瘤对治疗的反应。优选在手术前接受完整的标准方案治疗。如果在手术前未完成所有计划进行的治疗，则可在手术后接受额外的化疗以完成治疗方案。在术前全身治疗期间出现肿瘤进展的可手术乳腺癌患者可考虑换药全身治疗或立即进行手术。局部治疗原则应与接受全身辅助治疗的患者采取相同的方式。
参考文献：
1.Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008 Feb 10;26(5):778-85.
2.von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol 2012 May 20;30(15):1796-804.
3.Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014 Jul 12;384(9938):164-72.
4.Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: metaanalysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol 2018;19:27-39.
BINV-M,2/2
英文版
中文版
术前全身治疗的已知益处
●有利于保乳
●可将不可切除的肿瘤变成可切除
●基于观察对治疗的反应，对每个患者个体（特别是三阴乳腺癌和HER2阳性乳腺癌）提供重要的预后信息
●可以在有残留病灶的HER2阳性和三阴乳腺癌患者中修改或添加辅助治疗方案
●可以有时间进行基因检测
●对于选择接受乳房切除术的患者可以有时间计划乳房重建方案
机会
●如果治疗后腋窝淋巴结从阳性转为阴性，可能允许进行单纯的前哨淋巴结活检
●如果肿瘤对术前治疗没有缓解或进展，可以有机会调整全身治疗的方案
●可以缩小照射野或减少腋窝淋巴结转阴病灶的放疗
●观察新治疗手段或预测性生物标志物的优秀科研平台
注意事项
●如果临床分期被高估，可能导致过度全身治疗
●如果临床分期被低估，可能导致放疗局部治疗不足
●术前全身治疗期间可能出现肿瘤进展
术前全身治疗的适应症
●不能手术的乳腺癌患者
►非炎性乳癌
►体积大、粘连不清的N2腋窝淋巴结转移
►N3淋巴结转移
►T4肿瘤
●可手术的乳腺癌患者
►原发肿瘤大（相对与乳房大小）、渴望保乳的患者
►淋巴结阳性，通过术前全身治疗淋巴结可能转阴的患者
不适合接受术前全身治疗的乳腺癌
●广泛导管内癌成分，浸润癌的范围不清
●术前肿瘤的范围难于界定
●肿瘤不可触及或不可通过临床评估
多基因检测指导辅助内分泌治疗基础上行辅助全身性化疗的决策（BINV-N）
BINV-N,1/2
英文版
中文版
脚注：
a.多基因检测提供预后信息和治疗疗效预测性信息，补充了T,N,M和生物标志物信息。分期不需要使用这些检测方法。对于淋巴结转移阴性的乳腺癌，NCCN乳腺癌专家组首选推荐行21基因分析（Oncotype Dx）。其它预后分析性多基因检测方法可以为1-3个阳性淋巴结的患者提供额外的预后信息，但是在预测有1-3个阳性淋巴结的患者是否能够从化疗获益中的价值尚不清楚。
b.参见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。
BINV-N,2/2
参考文献
END
更多精彩内容，请点击：
《指南解读》团队成员简介：